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申请工伤保险待遇所需材料清单
发布时间:2020-09-28      来源:聊城市12333服务网

申请工伤保险待遇所需材料清单

 

一、用人单位申报工伤医疗(康复)费

填写《工伤医疗(康复)费用结算申请表》并提供以下资料:

)医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明(属于职业病的由省职业病防治院出具);

)工伤职工的医疗(康复)票据、加盖医疗机构印章的病历、费用明细清单、处方及检查报告(门诊治疗(康复)的提供门诊病历、划价处方及对应的检查报告;住院治疗(康复)的提供住院病历、费用汇总明细清单及对应的检查报告);

工伤职工经批准转诊转院(到统筹地区以外就医)或异地居住就医的,提供《工伤职工转诊转院/异地居住就医申请备案表》转诊转院的交通食宿费用发票原件;

工伤职工因继续治疗或旧伤复发就医的,填写《聊城市工伤职工继续治疗/旧伤复发申请表》;

工伤职工需要康复治疗的,提供经劳鉴委确认的《工伤职工康复申请表》并填写《聊城市工伤职工康复方案审批表》;

)用人单位账号或本人社保卡(银行卡)复印件;

)省经办机构规定的其他证件和资料。

、工伤职工申报配置(更换)辅助器具费

填写《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》和《工伤医疗(康复)费用结算申请表》,提供以下资料:

)劳鉴委出具的配置辅助器具确认书;

)辅助器具配置票据;

)提供用人单位账号或本人社保卡(银行卡)复印件;

)省经办机构规定的其他证件和资料。

、因第三人原因造成工伤

除提供医疗(康复)报销所需资料外还需提供以下资料:

)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;

)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;

)经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明资料;

)省经办机构规定的其他证件和资料。

、申请工伤医疗费用先行支付

除提供工伤医疗费报销所需资料外,填写《工伤保险基金先行支付医疗费用申请书》并提供以下资料:

)人民法院出具的民事判决书等材料;

)对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的,需提供公安机关出具的证明材料;

)省经办机构规定的其他资料。

、申请伤残津贴、生活护理费及一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金

填写《工伤职工伤残待遇核定表》,提供以下资料:

)本人社保卡(银行卡)复印件;

)一次性工伤医疗补助金还须提供三方协议、终止/解除劳动合同证明书原件;

、申请工亡待遇及领取供养亲属抚恤金

填写《工伤职工一次性工亡、丧葬补助金核定表》和《工伤职工供养亲属抚恤金核定表》,提供以下资料:

)居民身份证原件及复印件;

)死亡证明;

)供养亲属与工亡职工关系证明(需供养子女提供出生医学证明;户籍等资料无法证明夫妻关系的,提供结婚证);

)供养亲属完全丧失劳动能力的,提供劳动能力鉴定结论书;

)孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明;

)工伤保险经办业务证明事项告知承诺书;

)五寸彩照一张(照片为供养亲属持最新日期报刊等拍摄);

)用人单位账号和供养亲属本人社保卡(银行卡)复印件;

)省经办机构规定的其他证件和资料。

 

附件:

1、工伤职工工伤事故快报表

2、工伤医疗(康复)费用结算申请表

3、工伤职工转诊转院/异地居住就医申请备案表

4、聊城市工伤职工康复方案审批表

5、工伤职工配置(更换)辅助器具申请表

6、工伤职工伤残待遇核定表

7、聊城市工伤职工继续治疗/旧伤复发申请表

8、工伤保险基金先行支付医疗费用申请书

9、工伤职工申领一次性工伤医疗补助金三方协议

10、工伤职工一次性工亡、丧葬补助金核定表

11、工伤职工供养亲属抚恤金核定表

12、工伤保险经办业务证明事项告知承诺书

13、个人申请

01聊城市工伤事故快报表.xls

03工伤职工转诊转院异地居住就医申请表.xls

02工伤医疗(康复)费用结算申请表.xls

05工伤职工配置(更换)辅助器具申请表.xls

04聊城市工伤职工康复方案审批表.xlsx

06工伤职工伤残待遇核定表.xls

07聊城市工伤职工继续治疗或旧伤复发申请表.doc

08工伤保险基金先行支付医疗费用申请书.xls

09聊城市申领一次性工伤医疗补助金三方协议.docx

10工伤职工一次性工亡、丧葬补助金核定表.xls

11工伤职工供养亲属抚恤金核定表.xls

12工伤保险经办业务证明事项告知承诺书.docx

13个人申请.docx